MediLend
Méretvételi és Megrendelő lap
Gyógyászati Segédeszközök gyártása és forgalmazása
Megrendelő adatai
Megrendelő
Cím
Telefon
Születési idő
TAJ szám
Kgy. szám
Kgy. érvényesség
Magasság (cm)
Testsúly (kg)
Termék adatai
Termék megnevezése
– válasszon –
L-211 (lábszár / térd alatti amputáció)
L-602/K (comb / térd feletti amputáció)
Tartozékai
Gyártási szám
Oldaliság
Jobb
Bal
BNO
Felíró orvos
Intézmény
Vény dátuma
Vény átvétel dátuma
Méretvétel dátuma
Vény vonalkódja
Eszköz térítési költsége
Megjegyzés
Gyártó
Aláírás (név)
Aláírás
Aláírás törlése
Méretvételi pontok
Válasszon terméket és oldaliságot, majd írja be a mért értékeket (cm) a pontok melletti mezőkbe.
Válasszon terméket a méretvételi pontok megjelenítéséhez.
Nyomtatás
Törlés / Új lap